Wniosek egzekucyjny

Wersja tekstowa formularza. Zawiera tekst oryginału, bez graficznego układu rubryk. Puste miejsca służą do uzupełnienia przy sporządzaniu pisma. Oryginalny formularz PDF.

Strona 1

…………………………………………………….. (miejscowość, data) Komornik Sądowy przy Sądzie Rejonowym w Pabianicach Mariusz Kuźniak Kancelaria Komornicza nr IV w Pabianicach ul. Zamkowa 3/8 95-200 Pabianice

WNIOSEK EGZEKUCYJNY

Wierzyciel(ka) ....................................................................................................................…………. (nazwisko i imię, nazwa firmy)

PESEL:

NIP:

zamieszkały(a) .................................................................................................................................... (adres: kod pocztowy, miejscowość, ulica, numer domu)

Dłużnik(czka) ............................................................................................................................................. (nazwisko i imię, nazwa firmy) data i miejsce urodzenia……………………………………………………………………………………..,

imiona rodziców……………………………………..., numer i seria dowodu osobistego………………..

PESEL:

NIP:

Przedkładam tytuł wykonawczy …………………………………………………………………………….. ............................................................................................................................................................. z dnia ............................................… sygnatura akt ……………………………………………………...

i wnoszę o wszczęcie egzekucji przeciwko dłużnikowi(czce) w celu wyegzekwowania: 1. należności głównej ................................................zł z zasądzonymi odsetkami od .....................................… do …………………………………... 2. kosztów procesu .................zł 3. kosztów klauzuli .................zł 4. ................................................................................................................................................ 5. kosztów egzekucyjnych, które powstaną w toku egzekucji

Strona 2

Wnoszę o prowadzenie egzekucji zgodnie z art. 803kpc, jednocześnie wnosząc o skierowanie egzekucji do: - ruchomości dłużnika tj.: ..............................................................………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………….. .............................................................................................................................................................

- konta bankowego dłużnika: ………………………………………………………………………………………………………………… (nazwa banku)

(numer konta)

- wierzytelności dłużnika …………………………………………………………………………………….. ............................................................................................................................................................. - wynagrodzenia za pracę……………………………………………………………………………………. .............................................................................................................................................................

- nieruchomości dłużnika położonych w …………………………………………………………………... ............................................................................................................................................................. ………………………………………………………...nr KW ....................................................................

- inne…………………………………………………………………………………………………..

Wyegzekwowane należności proszę przekazać na moje konto: ………………………………………………………………………………………………………………… (nazwa banku)

(numer konta)

Oświadczam, iż korzystam z prawa wyboru komornika zgodnie z art. 10 ust. 1 Ustawy z dnia 22 marca 2018 o Komornikach Sądowych.

................................................. (podpis)