Wniosek egzekucyjny — alimenty

Wersja tekstowa formularza. Zawiera tekst oryginału, bez graficznego układu rubryk. Puste miejsca służą do uzupełnienia przy sporządzaniu pisma. Oryginalny formularz PDF.

Strona 1

…………………………………………………….. (miejscowość, data)

Komornik Sądowy przy Sądzie Rejonowym w Pabianicach Mariusz Kuźniak Kancelaria Komornicza nr IV w Pabianicach ul. Zamkowa 3/8 95-200 Pabianice

WNIOSEK EGZEKUCYJNY O ALIMENTY

Przedstawiciel ustawowy: ...................................................................................................................………. (nazwisko i imię)

PESEL:

NIP:

zamieszkały(a) .......................................................................................................................................………. (adres: kod pocztowy, miejscowość, ulica, numer domu)

działający(a) w imieniu alimentowanych (wierzycieli): 1. ..................................................................... ur. .................................… (imię i nazwisko) (data urodzenia)

PESEL:

2. ..................................................................... ur. .................................... (imię i nazwisko) (data urodzenia)

PESEL:

3. ..................................................................... ur. .................................... (imię i nazwisko) (data urodzenia)

PESEL:

Dłużnik(czka) ...................................................................................................................................………… (nazwisko i imię)

data i miejsce urodzenia………………………………………………………………………………………………..,

imiona rodziców………………………………………………., numer i seria dowodu osobistego……………….. PESEL:

NIP:

Strona 2

Przedkładam tytuł wykonawczy: wyrok, protokół ugody, postanowienie Sądu ...................................…...

w ................................................. z dnia ................................sygnatura akt .........................................… opatrzony klauzulą wykonalności z dnia ………………………………………………………………………..

i wnoszę o wszczęcie egzekucji przeciwko dłużnikowi(czce) w celu wyegzekwowania: 1. alimentów zaległych za czas od ...............…......………. do ......................…..……. po ..........…........ zł, w sumie .......................………. zł wraz z zasądzonymi odsetkami od ............................do dnia zapłaty w kwocie ..................zł lub według wyliczeń komornika 2. bieżących alimentów od ...............…......………. po .................…... zł miesięcznie wraz z zasądzonymi odsetkami od ............................do dnia zapłaty w kwocie ..................zł lub według wyliczeń komornika 3. kosztów procesu ....................................zł 4. inne należności ...........................................................................……... w kwocie .................................zł (podać rodzaj należności)

5. kosztów egzekucyjnych, które powstaną

Egzekucję proszę skierować do: - ruchomości, - wynagrodzenia za pracę - wierzytelności, - konta bankowego, - nieruchomość nr KW ……………………………………………………………………………………. Dłużnik zatrudniony jest ...............................................................................................................………… ……………………………………………………………………………………………………………………….. gdzie należy dokonać zajęcia wynagrodzenia za pracę.

Inne dane (należy podać nr konta bankowego dłużnika, lub nazwę banku, wierzytelności, itp.) ................................................................................................................................................................…

Wyegzekwowane należności proszę przekazać na moje konto: ……………………………………………………………………………………………………………………….. (nazwa banku)

(numer konta)

Oświadczam, iż korzystam z prawa wyboru komornika zgodnie z art. 10 ust. 1 Ustawy z dnia 22 marca 2018 o Komornikach Sądowych.

........................................................ podpis wierzyciela